ENGLISH VERSION

Детская нейрохирургия

ПОСЛЕДНИЕ НОВОСТИ

2017-07-22
I Евразийский съезд детских нейрохирургов

2017-01-15
Поленовские чтения 2017

2016-10-31
VII Международная школа

Детская нейрохирургия Детская нейрохирургия Детская нейрохирургия

Услуги клиники "Нейрохирургия детского возраста" ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова



Эпилепсия

В большинстве случаев эпилептические приступы могут достаточно хорошо контролироваться правильно подобранной антиконвульсантной терапией. Однако обобщенные данные свидетельствуют, что 20-30 % случаев эпилепсии относительно или абсолютно устойчивы для любых вариантов медикаментозного лечения. Именно пациенты с резистентным к антиэпилептическим препаратам течением болезни являются кандидатами для проведения хирургического лечения. Хирургическое лечение для этих детей является на сегодняшний день развития эпилептологии последним этапом (и последней возможностью!) в стремлении добиться ликвидации приступов или по крайней мере значительного снижения их количества. При этом избавление от приступов предусматривает и улучшение других параметров психической деятельности - улучшение самочувствия, повышение социальной адаптации и качества школьного обучения, т.е. повышение всех тех функциональных качеств, формализованное представление о которых обозначается распространенным сегодня термином "улучшение качества жизни пациента". Приблизительно в 2/3 случаев хирургическое лечение височной эпилепсии, обусловленной склерозом гиппокампа, позволяет полностью избавиться от припадков и еще у 1/4 пациентов наблюдается существенное уменьшение частоты приступов (Chelune G., Naugle R. et al., 1991). Такие грубые вмешательства, как резекция височной доли или экстратемпоральная резекция, резекция передней части corpus callosum, удаление поврежденной области мозга и гемисферэктомия, могут не принести желаемого эффекта, а дать целый ряд осложнений. Частота неврологических проявлений инвалидизирующего характера после операции встречается примерно в 1 случае из 50 операций. Они включают гемианопсию, гемипарезы, дисфазию, ухудшение памяти. Незначительные осложнения (например, квадрантная гемианопсия, умеренное нарушение памяти) выявляются только при экспериментальном нейропсихологическом исследовании, и частота их выше. Депрессия и психоз также могут возникнуть после височной лобэктомии [Parra J. et al., 1998]. Начало современного этапа хирургического лечения эпилепсии связано с деятельностью D. Forster (1925), опубликовавшего работу о патогенезе и хирургическом лечении эпилепсии. В 1927 г. А.Л.Поленовым была предложена операция - субкортикальная пирамидотомия, предназначенная для хирургического лечения парциальной эпилепсии. Вслед за этим D. Forster и W. Penfield (1930) выполнили первую интраоперационную электрокортикографию, которую в дальнейшем широко использовали на практике с 1940 г. совместно с Н. Jasper, W. Penfield. Именно кортикографию, т.е. ЭЭГ, проводимую с помощью методики имплантированных электродов, следует считать первым и непреложным условием адекватного проведения проти-воэпилептического хирургического вмешательства. В результате оценки полученного опыта хирургического лечения больных эпилепсией (Penfield W., Ericson Т., 1941; Penfield W., Flanigin H., 1950; Penfield W., Jasper Н., 1954; Земская А.Г., 1971, 1984, 1996, 2000; Зотов Ю.В. 1977, 1998; Рябуха Н.П. 1981, 1987; Степанова Т.С., Берснев В.П., 1984, 1998; Яцук С.Л., Берснев В.П., 1988, 1998;  Рогулов В.А. с соавт. 1987; Рачков Б.М., 1983, Юхарев С.П., 1986 и др.) было особо подчеркнуто, что целью операции должно быть наиболее полное, радикальное удаление эпилептического очага. Достаточным условием для радикального удаления тех или иных эпилептогенных участков мозга считалось сочетание выраженных макроскопических изменений коры большого мозга с регистрацией патологической электрической активности, полученной путем ее стимуляции во время оперативного вмешательства. Для вмешательства на корковых эпилептических очагах была использована методика субпиальной резекции коры большого мозга, предложенная впервые V. Horsly (1908) и модифицированная W. Penfield и Steelman в 1947 г. С тех пор как началось интенсивное изучение "психомоторных припадков" (Gibbs F., Gibbs Е., 1937), основным направлением в хирургическом лечении эпилепсии являются хирургические вмешательства при височной эпилепсии - одной из самых трудно поддающихся терапевтическому лечению форм. Этому направлению посвящено наибольшее количество исследований. Предварительное сообщение о результатах височной лобэктомии при психомоторных приступах было дано P. Bailey, Е. Gibbs, F. Gibbs (1948), проводившими резекцию височной коры без вмешательства на медиальных структурах височной доли, удаление которых другие авторы (Bloom D. et al., 1959, 1960) считали обязательным для достижения более качественных результатов операции. Важному вопросу об эффективности и допустимости Билатеральных классических операций на височных долях или их отдельных структурах был посвящен целый ряд специальных исследований, так как вскоре после выполнения этих операций появились тревожные сообщения о глубоком и необратимом расстройстве психических функций. Впервые о негативных результатах классических билатеральных вмешательств на височных долях сообщил J. Green (1951), когда после обширной левосторонней височной гирэктомии и правосторонней височной лобэктомии он наблюдал развитие синдрома Клювера-Бюси. В результате билатеральной резекции височных долей M. Falkoner (1955) отмечал глубокое расстройство памяти в течение 6 мес. Кроме оперативных вмешательств, имевших целью удаление эпилептогенного очага, локализованного в тех или иных структурах, разрабатывались методики, направленные на рассечение анатомических и функциональных связей различных отделов головного мозга. Для височной доли предложены следующие способы: - Рассечение путей, идущих через перешеек височной доли. - Рассечение связей между перешейком височной доли и телом гиппокампа. - Рассечение эфферентных и афферентных путей на основании лобной доли для "отключения" ее орбитальной поверхности. Для лечения больных эпилепсией с явлениями детского церебрального паралича и нарушениями психики была применена гемисферэктомия (Кгуnauw R., 1950), в свое время предложенная W. Dandy (1928).   В настоящее время ключевым фактором, определяющим успех хирургического лечения, является тщательный отбор пациентов для его проведения. Основанием для этого являются разработанные критерии диагностики эпилепсии, рекомендованные комиссией ILAE, основанные на Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (1989). Отбор пациентов выполняется коллегиально неврологами, психологами, психиатрами, нейрохирургами и функциональными диагностами.   Критерии для оценки показаний к хирургическому лечению: 1. Частота эпилептических приступов (наличие частых приступов, дез-адаптирующих больного и создающих серьезные препятствия в моторном и интеллектуальном развитии). 2. Характер эпилептических припадков (более двух припадков в месяц, зафиксированных в дневнике, и тяжелый их характер). 3. Строгая верификация истинной парциальности припадков. 4. Адекватность антиэпилептической терапии, проводившейся в соответствии с типом или типами пароксизмов и формой эпилепсии. 5. Истинная резистентность приступов к противоэпилептическому медикаментозному лечению (в течение 3-5 лет с использованием не менее четырех АЭП последовательно или в комбинированном лечении). 6. Неврологический статус пациента, указывающий на локальность поражения мозга. 7. Глубина когнитивного дефицита. 8. Степень утраты социальной адаптации. 9. Возможность технического исполнения оперативного лечения и его эффективность. 10. Прогнозирование степени интеллектуально-мнестических и моторных постоперационных нарушений и решение с учетом этих прогнозов вопроса о целесообразности операции. 11. Наличие принципиального согласия на оперативное вмешательство ближайших родственников пациента (если речь идет о несовершеннолетних детях или недееспособных взрослых).   Следовательно, решение о хирургической операции должно приниматься только после тщательного обследования больного и уверенности, что операция принесет ожидаемый эффект. Важно учесть, что у пациентов с неконтролируемыми приступами риск внезапной смерти составляет 1 на 200 случаев в течение года.   Непосредственно после принципиального решения о целесообразности хирургического противоэпилептического лечения следуют еще два этапа: дооперационная диагностика эпилепсии и непосредственно хирургическое лечение. Цель дооперационной диагностики эпилепсии - идентифицировать аномальный участок мозга, ответственный за генерацию судорожной активности, удалить который можно без осложнений в виде какого-либо значительного органофункционального повреждения. Первыми шагами дооперационного обследования больного является детальный сбор анамнеза, клинический осмотр, методы современной нейровизуализации, видео-ЭЭГ-мониторинг, нейропсихологическое тестирование и оценка психосоциальной адаптации. Наиболее важными вопросами, на которые должна ответить дооперационная диагностика, являются: - фокальные, генерализованные или вторично-генерализованные приступы выявлены у больного? - В случае фокального характера приступов выяснить их топологию - являются они височного или вне височного происхождения? - Есть ли морфологическое повреждение мозга, ответственное за генерацию приступов? - Существует ли техническая возможность удалить этот участок инициации приступов? - В случае проведения хирургического лечения, какой функциональный дефицит можно ожидать? Дооперационная диагностика начинается вновь с тщательного сбора анамнеза, клинического осмотра. Изучение данных о беременности и родах необходимо для определения вероятности врожденного или приобретенного повреждения мозга. Также значимо выяснение наличия фебрильных судорог, перенесенной черепно-мозговой травмы и нейроинфекции. Асинхрония психомоторного развития может говорить о ранних структурных повреждениях ЦНС, локальных неврологических и когнитивных нарушениях. Однако чаще всего сбор сведений о раннем развитии не дает сколь-либо значимой информации. Важно определить время дебюта заболевания, чувствительность (резистентность) к антиконвульсантной терапии. Затем оцениваются частота, продолжительность, тяжесть приступов, постприступные нарушения. Уточнение кинематики припадка может принести опытному исследователю информацию о его "топическом происхождении". Следующим шагом диагностики является нейровизуализация. В прошлом рентгенография черепа, вентрикулограммы, пневмоэнцефалограммы выявляли косвенные доказательства патологии мозга в виде локальной или диффузной атрофии, участков повреждения, кальцификации. В настоящее время компьютерная томография головного мозга и МР-исследование практически полностью вытеснили эти устаревшие методики. Компьютерная томография головного мозга информативна для выявления врожденных аномалий мозга с визуализацией их анатомических особенностей. Для визуализации аномалий белого вещества, мезиального склероза, а также кортикальных дисплазий, участков глиоза, небольших структурных аномалий неокортекса наиболее информативно МР-исследование. Этот метод пригоден для выявления фокальных корковых атрофий, в том числе и гиппокампальных. В так называемом сосудистом режиме возможно изучение сосудистой патологии головного мозга (например, мальформации, аневризмы). Новейший метод определения локализации мозговых функций - функциональная магнитно-резонансная томография. Этот нейровизуалирующий метод может воспроизвести индивидуальную анатомо-функциональную модель головного мозга человека. Регистрируются минимальные изменения интенсивности сигнала, связанные с влиянием на церебральный кровоток, выполнения обследуемым элементарных команд (шевеление языком, произнесение слов, обращение к воспоминаниям, движение пальцев руки и т.д.). Проводится интенсивная компьютерная обработка полученных данных, составляется трехмерное изображение активированных специальными заданиями функциональных участков коры большого мозга. Получаемое изображение тем эффективней, чем точнее выполнял инструкции пациент. Создается уникальная функционально-анатомическая модель головного мозга, дополненная сетью церебральных сосудов, патологически измененным участком кортекса. Функциональное МР-исследование по мере совершенствования займет, вероятно, уже в скором будущем приоритетные позиции в дооперационном обследовании больных с эпилептическими приступами. Функциональная нейровизуализация проводится для наблюдения за изменением мозгового метаболизма при помощи позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ) и однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ). Эти методики способны обнаружить эпилептогенные очаги как гипометаболические участки коры большого мозга в межприступный период, так и очаги гиперметаболизма в момент приступа [Engel J., 1987; Lee В. et а1., 1986]. Но при ПЭТ, ОФЭКТ отсутствует пространственно-анатомическое изображение участков функционального нарушения. В связи с этим функциональные и структурные данные совмещаются с изображениями ПЭТ и МР. Это достигается внедрением в практику в последнее время мультимодальных исследований, проводимых на основе феномена "суперпозиции", при котором широкие возможности современных компьютерных графических систем позволяют виртуально "накладывать" изображения одного метода на другой. Приступное ОФЭКТ-исследование основано на введении (системно или ингаляционно) радиоизотопного вещества спустя несколько секунд с момента начала приступа и последующей регистрацией его накопления структурами головного мозга. Концентрация изотопа накапливается избирательно в участке инициации приступа, и это позволяет сделать максимально приближенное к реальности заключение о топографии очага приступной инициации. ПЭТ и ОФЭКТ очень информативны у тех пациентов с эпилепсией, у которых клинико-электроэнцефалографически эпилептогенный фокус выявить не удается [Marks D., Katz A., Hoffer P. et а1., 1992]. Самоочевидность этого утверждения объясняется тем, что по сути качество позитивной информации о локализации очага, полученное при помощи приступной ЭЭГ, мало чем уступает качеству информации, полученной в результате проведения пациенту функциональной нейровизуализации (она даже уступает приступной ЭЭГ, если проведена в межприступный период). Электроэнцефалография остается важнейшим, если не самым важным, звеном дооперационой диагностики. Анализ ЭЭГ-активности между приступами (межприступная ЭЭГ) и во время приступа (приступная ЭЭГ) может обеспечить доказательство истинной очаговости биоэлектрической дисфункции головного мозга. Когда характерные ЭЭГ-изменения не могут быть истолкованы в локализационном аспекте, требуется регистрация ЭЭГ-активности с сопутствующим ей визуальным изображением (видео-ЭЭГ-мониторинг), выполняемым на протяжении 24 ч и дольше. Видео-ЭЭГ-мониторинг позволяет не только тщательно изучать запись во время пароксизма, но и синхронно сопоставлять биоэлектрические изменения с характером и динамикой приступа. Современное компьютерное ЭЭГ-оборудование позволяет в автоматическом режиме выявлять спонтанную активность головного мозга, ранее не регистрируемую рутинной ЭЭГ. Оценка ЭЭГ важна в самом начале судорожного пароксизма, до момента распространения судорожного пароксизма на соседние участки кортекса, вовлечение которых клинически выступает на первый план и может оказать негативное влияние на формирование представления о фокусе пароксизма. Детальное нейропсихологическое тестирование выполняется для выявления специфического фокального или мультифокального когнитивного дефицита. Нейропсихологическое тестирование сопоставляется с данными нейровизуализации и ЭЭГ и может быть эффективным в поиске аномального участка мозга. Кроме того, сравнение показателя уровня когнитивных способностей до и после оперативного вмешательства является одним из критериев эффективности хирургического лечения эпилепсии. Интракаротидный амобарбиталовый тест (тест Wada), остающийся крайне значимым с 60-х годов и оценивающийся именно психологами, проводится для определения латерализации функций речи и памяти с целью избежания когнитивного дефицита при вмешательстве на структурах височной доли [Wada J., Rassmussen Т., I960]. Психосоциальное обследование важно для оценки текущего уровня социальной адаптации пациента. Результаты обследования сообщаются родственникам пациента, объясняются реальные возможности и последствия хирургического вмешательства. Когда первичный эпилептогенный участок после проведения всех возможных неинвазивных диагностических исследований локализован в пределах определенной области, но его четкие границы остаются неясными, пациенту показана установка инвазивных интракраниальных электродов с последующим мониторированием электрической активности головного мозга. Интракраниальные (имплантированные) электроды имеют ряд безусловных преимуществ перед рутинной скальповой ЭЭГ. 1.      Возможность размещения электродов в труднодоступных для рутинной ЭЭГ участках головного мозга. В связи с приближенностью непосредственно к головному мозгу устраняются искажения, возникающие от сокращения мышц и движений при рутинной ЭЭГ. Исследование электрической активности в малой площади участка головного мозга, недоступной для рутинной ЭЭГ, имеющей стандартные отведения. К недостатку интракраниальных электродов относятся общехирургический риск, всегда сопровождающий любое оперативное вмешательство в полости черепа. Эпидуральные электроды используются редко и в основном для латерализации и предварительной локализации источника судорог [Barnett G. et el., 1990]. Электроды размещаются через трепанационные отверстия в черепе путем прикрепления к дуральной оболочке. Эпидуральные электроды способны регистрировать активность только с латеральных поверхностей мозга. В связи с отсутствием повреждения твердой мозговой оболочки риск инфекционных осложнений при ЭЭГ с эпидуральными электродами невысок. Субдуральные электроды размещаются непосредственно на поверхности головного мозга в форме прямоугольных треугольников или полосок с плоскими металлическими точками контактов, вмонтированными в пластик [Wyler A., Ojemann G., 1982]. Треугольные датчики требуют размещения через краниотомические отверстия и ограничены унилатеральной аппликацией. Полосчатые электроды размещаются через трепанационные отверстия над конвекситальной поверхностью, но возможно размещение и в межполушарной борозде для записи с парасагиттальных участков головного мозга. Технический риск состоит в опасности повреждения крупных мозговых вен. Преимущество субдуральных электродов заключается в возможности записи с относительно большой площади кортекса, отсутствии травматизации вещества головного мозга. Они также могут быть использованы для кортикальной стимуляции с целью картирования специфичных функциональных участков головного мозга. К сожалению, субдуральные электроды не могут производить точную запись из глубинных церебральных структур (амигдала, гиппокамп, цингулярная борозда), участие которых в патологическом процессе не вызывает сомнений в большинстве случаев рефрактерных форм височной эпилепсии. При установке субдуральных электродов в 4 % случаев возможны такие хирургические осложнения, как инфекция, кровотечение [Van Buren J., 1975]. Внутримозговые электроды устанавливаются в глубинные церебральные структуры стереотаксическим методом после изучения структурных васкуляризационных особенностей этой зоны методами МР и ангиографии. В большинстве случаев используются гибкие электроды с несколькими точками крепления, которые размещаются через небольшие отверстия в черепе и фиксируются. Электроды направляются в амигдалу, гиппокамп, орбитофронтальную, цингулярную области. Погружение происходит латеральным или вертикальным доступами. С целью расширения информативных полей глубинные электроды могут быть использованы в комбинации с субдуральными или скальповыми. Показаниями к установке глубинных электродов являются битемпоральные, бифронтальные, фронтальные типы приступов [Spencer S., 1996]. Внутримозговые электроды в состоянии обеспечить информацией о точной локализации первичного эпилептогенного очага в структурах мозга, недоступных для всех других методик дооперационной диагностики. Риск осложнений при внедрении глубинных электродов при адекватном обследовании перед манипуляцией не превышает таковой при установке субдуральных электродов. Следует отметить, что стоимость интракраниального мониторинга в несколько раз превышает стоимость неинвазивных методик. В связи с развитием методов нейровизуализации использование инвазивного интракраниального мониторинга сократилось с 40-50 до 10-20 %.   Осложнения хирургических манипуляций при диагностике эпилепсии.   Поверхностные электроды значительно более безопасны благодаря отсутствию травматизации вещества головного мозга. Исключение составляет лишь возможность повреждения верхнего сагиттального синуса при установке субдуральных электродов на медиальную поверхность полушарий. Риск инфекционных осложнений из-за профилактического назначения современных антибактериальных средств минимален. Большей опасностью обладают субдуральные электроды в связи с нарушением целостности твердой мозговой оболочки. Наиболее репрезентативными данными в отношении использования глубинных электродов обладают G. Talairach и соавт., которые еще в 1974 г. привели сведения о 560 пациентах. Группа G. Talairach устанавливала одному пациенту одновременно несколько глубинных электродов, обычно латеральным доступом через трепанационные отверстия, без визуализации подлежащего кортекса. В основном глубинные электроды устанавливаются совместно с поверхностными (чаще субдуральными, так как уже имеются отверстия в твердой мозговой оболочке и трефинационные отверстия). В этой группе больных имели место три паренхиматозных кровоизлияниях как следствие повреждения крупных сосудов при установке электродов. С целью профилактики инфекционных осложнений долгосрочные глубинные электроды эксплуатируются не более 2 нед. Электроды извлекаются пункционно, а через канал установки вводится антибиотик. Деструкция и самопроизвольное удаление пациентом длительных глубинных и поверхностных электродов является редкостью. До перевода больного в нейрохирургическое отделение врач-невролог обязан: информировать пациента и его родителей о потенциальном риске осложнений и преимуществах хирургического лечения и осведомить их о случаях неудачи, т.е. о возможности продолжения приступов после хирургической операции. Дать возможность лично побеседовать больному с нейрохирургом и нейропсихологом, консультации и советы которых должны быть даны пациентам в письменной форме. Больной или его родители в письменной форме должны дать согласие на операцию.   Хирургическая тактика при медикаментозно-резистентной эпилепсии.   Если информация, собранная во время неинвазивного этапа дооперационной диагностики, сводится к существованию участка мозга, являющегося источником судорог, то пациент направляется на оперативное лечение. Если методами нейровизуализации выявлено очевидное повреждение участка головного мозга (унилатеральная гиппокампальная атрофия, фокальная корковая дисплазия, кавернозная ангиома, опухоль и т.д.) и кинематика приступа топически соответствует участку повреждения, то имеются все основания выполнить хирургическое вмешательство без дополнительных данных приступной ЭЭГ. Однако если информация о патологическом очаге активности, собранная посредством клинического осмотра, данных нейровизуализации и рутинной ЭЭГ, противоречива и очаг не может быть строго локализован, то имеются показания к внедрению интракраниальных электродов и проведению мониторинга. Чаще интракраниальный мониторинг выполняется в случае экстратемпоральной локализации эпилептического очага (за исключением глубинных электродов). После подтверждения наличия фокуса пациент направляются на его хирургическое удаление. Хирургия эпилепсии начиналась как удаление явного структурного повреждения мозга. С появлением и использованием ЭЭГ до и во время операции участок резекции расширился до тканей, которые макроскопически не имеют признаков аномальности, но являются источниками генерации эпилептической активности. Небольшие участки резекции впоследствии ни замещены парциальными лобэктомиями и более широкими кортикальными резекциями. В то время как резекционные техники (фокальная корковая резекция, лобэктомия, гемисферэктомия, кортикоэктомия) в основном давали успешные результаты, техники рассоединения (каллозотомия, субпиальная трансекция) и аугментации (мозжечковая и вагусная стимуляция) оставались и остаются дискутабельными. Как уже было сказано, основная задача хирургического лечения эпилепсии - максимально точно локализовать и затем полностью удалить эпилептогенный участок головного мозга, не вызвав при этом значимого неврологического и когнитивного дефицита. Важнейшим фактором риска хирургического вмешательства является отношение эпилептогенного участка к функционально активным зонам коры большого мозга, так как повреждение этих зон вызывает непоправимый неврологический дефицит. Поиск функционально активных зон ведется с использованием анатомических ориентиров (существуют карты локализации функций в коре большого мозга), но возможны индивидуальные особенности, и это может исказить представление об объеме оперативного вмешательства. Участки, ответственные за инициацию приступов, должны быть топографически дифференцированы от участков сомнительной функции. Для оптимизации резекционной техники большинство центров использует интраоперационную кортикографию, уточняющую ЭЭГ-активность церебральной поверхности. Классическая кортикография требует краниотомии и прямой стимуляции мозга с помощью помещающегося в руке стимулятора [Ojemann A., Sutherling W. et al., 1993]. В дооперационном периоде кортикография может быть использована посредством пропускания небольших количеств тока между имплантированными электродами, что особенно ценно в раннем детском возрасте, когда поверхность головного мозга мала [Lessor R., Luders Н. et а1., 1987].   Виды оперативных вмешательств.   После точного установления объема предполагаемого оперативного лечения пациенту производится субпиальная резекция эпилептогенного очага. Больному осторожно удаляют серое и прилежащее белое вещество головного мозга методом отсасывания таким образом, что остается интактной мягкая мозговая оболочка над соседними извилинами места резекции. Этим достигается сохранение адекватного кровоснабжения в месте резекции, а также дополнительный барьер для распространения эпилептической активности на соседние участки кортекса. Некоторые центры считают обязательным выполнение пострезекционной кортикографии на границе удаленного участка и в случае сохранения значительной эпилептической активности возможно расширение площади резекции.     Фокальная кортикальная резекция.   Внедрение метода МР-исследования дало возможность выявлять у многих пациентов с резистентными парциальными приступами ранее прижизненно не диагностируемые структурные повреждения кортикальной поверхности в виде кавернозных ангиом, низкодифференцированных астроцитом, участков глиоматоза, кортикальных дисплазий, участков локальной атрофии, ответственных за возникновение приступов. В целом при экстратемпоральной локализации участков повреждения резекция этих участков с небольшим ободком окружающего неизмененного кортекса является успешной. В некоторых случаях требуется резекция большей площади коры большого мозга, если она вокруг очага генерирует патологическую активность. Радикальность выполнения резекции оправдана лучшим контролем приступов. Когда расширение необходимого объема резекции ограничено опасностью удаления функционально активного кортекса, оперативное вмешательство не приносит радикального результата. При локализации повреждения в височной доле объем резекции расширяется за счет мезиальных структур, целесообразность удаления которых объясняется повышением положительного эффекта от хирургического лечения до 80 % против 40-50 % при их сохранении [Spencer D 1991].   Осложнения фокальных корковых резекций.   Асептический менингит - относительно редкое осложнение, проявляющееся у 15 % пациентов после проведения им региональных резекций. Отмечается подъем температуры тела до 38,5-39,5°С, средняя степень выраженности ригидности затылочных мышц. Это состояние объясняется распадом элементов крови в цереброспинальной жидкости. Выраженность клинических симптомов напрямую связана с повреждением (вскрытием) желудочковой системы мозга в ходе оперативного вмешательства. Анализ периферической крови может не выявить отклонений от нормы или обнаружить умеренный лейкоцитоз, который будет значительно ниже цифр, сопровождающих течение бактериального менингита. Цереброспинальная жидкость склонна к ксантохромии, поэтому может отмечаться повышение белка. Эти изменения самопроизвольно проходят спустя 2-3 нед. Возникновением асептического менингита и (как следствие) нарушением абсорбции цереброспинальной жидкости можно объяснить преходящее повышение внутричерепного давления, наблюдающееся в течение первых недель после фокальных корковых резекций.   Резекция височной доли.   Височная резекция является самой частой при лечении резистентных приступов, так как височная эпилепсия составляет 60% в структуре парциальных эпилепсий. Классическая передняя височная лобэктомия заключается в одномоментном удалении под интубационным наркозом передних отделов височной доли с последующей интраоперационной кортикографией, требующей нахождения больного в сознании. В настоящее время большинство височных лобэктомий (на доминантном или недоминантном полушарии) производятся под интубационным наркозом. В случае доминантности полушария границы резекции находятся в 4- 4,5 см от полюса височной доли и соответствуют проекции центральной борозды. В случае недоминантности полушария границы резекции расширяются до 7-8 см. При этом возникновение нарушения функций речи и памяти возможно только при ошибке с определением доминантности при проведении теста Wada. Резекция мезиальных структур опасна возникновением контралатеральной верхней квадрантной гемианопсии из-за возможного повреждения зрительной лучистости. Но необходимость резекции признается большинством авторов. Не вызывает сомнений ответственность глубинных структур височной доли в генерации и "поддержании" эпилептической активности (Rassmussen Т., 1983). Кроме того, возникновение верхнеквадрантной гемианопсии не является противопоказанием к расширению резекции на мезиальные структуры ввиду большей значимости для пациента избавления от эпилептических приступов, выводящих его за рамки нормальной социальной адаптации. Модернизация техники височной лобэктомий на доминантном полушарии происходит в направлении сокращения резецирования неокортекса и расширения зоны резекции гиппокампальных структур. Разработаны техники проведения так называемой селективной амигдало-гиппокампэктомии трансильвиарным транскортикальным микрохирургическим доступом как более "бережным" по отношению к неокортексу, а следовательно, сведением к минимуму нейропсихологического и неврологического дефицита. Селективная амигдало-гиппокампэктомия применяется при подтверждении в предоперационном обследовании больного изолированной ответственности мезиальных структур в возникновении эпилептических пароксизмов. На сегодняшний день при адекватном дооперационном обследовании эффективность хирургического лечения по поводу височной эпилепсии в виде резкого снижения количества или полного прекращения приступов составляет 75-85 %, а при проведении пациенту полной схемы современных нейровизуализирующих методик до 90%. На необходимость хирургического лечения косвенно указывают и анамнестические сведения о фебрильных судорогах, выявление гиппокампальной атрофии, мезиального височного склероза.   Осложнения при височных резекциях.  


Абсцесс головного мозга
Пороки развития костей черепа.
Внутричерепная киста
Гидроцефалия.
Гиперкинез
Детский церебральный паралич
Краниовертебральные аномалии
Невриномы
Опухоли мозжечка
Опухоли 4 желудочка
Опухоли боковых желудочков мозга
Опухоли больших полушарий головного мозга.
Опухоли задней черепной ямки у детей
Опухоли костей черепа
Опухоли спинного мозга
Опухоли ствола мозга
Повреждений отдельных периферических нервов
Посттравматическая гидроцефалия
Родовые кровоизлияния новорожденных
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Спинномозговые грыжи
Эпилепсия посттравматическая
Эпилепсия
артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации

Дизайн:
Прокошева! О

Rambler's Top100